Território Território Lote 1 Lote 2 Lote 3

Nome Completo

Data de Nascimento

CPF

Sexo SexoMasculinoFeminino

Gênero

Filiação (Mãe)

Filiação (Pai)

Endereço

Bairro

CEP

Telefone

Telefone de Emergência

Informe a sua cor/raça de acordo com a classificação do IBGE do participante: Informe a sua cor/raça de acordo com a classificação do IBGE do participante:AmarelaBrancaIndígenaPardaPretaPrefiro não responder

Possui cadastro em Unidade de Saúde / Programa Médico de Família? Possui cadastro em Unidade de Saúde / Programa Médico de Família? Sim Não Não sei informar

Possui algum tipo de deficiência? Possui algum tipo de deficiência? Sim. Física Sim. Intelectual Sim. Sensorial Sim. Oculta Não possuo

Possui algum tipo de alergia ou restrição medicamentosa ou alimentar? Possui algum tipo de alergia ou restrição medicamentosa ou alimentar? Sim Não

Se sim, qual?

Existe alguma outra questão que precisa de atenção ou cuidado especial de um atendimento individualizado? Existe alguma outra questão que precisa de atenção ou cuidado especial de um atendimento individualizado? Sim Não

Se sim, poderia informar?

Atualmente estuda? Atualmente estuda? Sim Não

Se sim, qual horário das aulas? Se sim, qual horário das aulas? Manhã Tarde Noite

Informe o nome da instituição de ensino

Qual escolaridade

Qual a disponibilidade de horário do aluno para as atividades? Qual a disponibilidade de horário do aluno para as atividades? Manhã Tarde Noite

Quais atividades de interesse do aluno: